Что такое смо в мед полисе

Зачем в системе ОМС нужны страховые медицинские организации (СМО)?

Если честно, то они не нужны. Все об этом знают и все понимают, но об этом наверху не принято говорить вслух, …а то денег не будет…

Дело в том, что с введением нового закона об обязательном медицинском страховании страховые медицинские организации перестали страховать. Да-да, функция Страховщика перешла к Федеральному фонду ОМС, это организация стала единственным, единоличным Страховщиком на всей территории России.

Сегодня именно государственный Федеральный Фонд ОМС страхует всех граждан РФ, что по существу правильно, с учетом современной концепции закона об ОМС. В связи с этим становится, совершенно очевидно, что необходимость в СМО, как в некой частной организации выполняющей функцию социального страхования, в современной системе ОМС отпала, по существу, она просто отменена законом.

Что же делают частные страховые организации в страховой системе ОМС, если они никого и ничего не страхуют?

Две «важные» функции:

Что такое полис ОМС, и какие возможности он нам дает

1. передают деньги от Фонда ОМС в ЛПУ (медицинским учреждениям), получая за это свой маленький процент вознаграждения с миллиардных оборотов системы ОМС,
2. и, во-вторых, они контролируют.

Да-да частные страховые организации осуществляют контрольно-надзорные функции в государственной системе ОМС, и как бы защищая граждан от медицинских организаций, штрафуют государственные, муниципальные и частные медицинские организации, тоже, разумеется, в свою пользу, как говорится бизнес, ничего личного. Вот такая вот незатейливая форма получения дохода частной страховой организации основанная на реализации контрольно-надзорных функций в государственной системе ОМС.

Просто, гениально, совершенно официально. Нигде такого нет, чтобы частные организации осуществляли контроль и надзор в государственной системе, зарабатывая на штрафах. Нигде, ни в пенсионном, ни в социальном страховании, ни в таможне, ни в наркоконтроле, ни даже в ГИБДД, только в здравоохранении. А почему? Отрасль особенная.

Роль СМО в системе ОМС натянута, выдумана, придумана

Ну, а если серьезно, то сегодня роль СМО в системе ОМС натянута, выдумана, придумана, вероятно, под прессом лоббирования бизнес – интересов определенного круга лиц. СМО должны быть исключены из системы ОМС. Все функции Страховщика и организационного и контрольно-надзорного характера должны быть сосредоточены на уровне единоличного Страховщика – государственного федерального фонда ОМС и его территориальных представительств (территориальных фондов ОМС), с возможным расширением штатов этих учреждений. Следует отметить, что помимо Страховщика, в сфере здравоохранения контроль и надзор за качеством медицинской помощи и медицинской деятельностью уже выполняют целый ряд организаций исполнительной власти, которые, даже без ФОМС во многом дублируют свою контрольно-надзорную деятельность.

СМО – это частные организации

О необходимость исключения СМО из системы ОМС говорит и тот факт, что СМО – это частные организации. Обладая контрольно-надзорными функциями, они в состоянии оказывать, и оказывают давление различного рода на медицинские организации любой формы собственности в своих бизнес – интересах. Всем хорошо известно, что практически все СМО ведущие деятельность в системе ОМС афилированны со страховыми компаниями (бизнес-группами), осуществляющими коммерческие виды страхования, в т.ч. ДМС.

Полис ОМС и полис ДМС, в чём принципиальная разница.

За короткий промежуток времени система штрафов в ОМС, которая была призванная повышать качество медицинской помощи, превратилась в коммерческую деятельность, формирующую доходную часть СМО и не более того. При этом штрафы, (отобранные деньги у ЛПУ), не коим образом не используются на улучшение организации медицинской помощи застрахованным, это даже не предполагается, ибо в функции СМО не входит организация медицинской помощи – это функция Страховщика, т.е. Федерального фонда ОМС. При сохранении контрольных функций за СМО, бюджетам всех уровней (федеральном, субъектном, муниципальном), при планировании своих бюджетов, целесообразно закладывать статью расходов – «штрафы для СМО» т.к. выплата штрафов в системе ОМС должна быть произведена за счет средств ЛПУ, финансируемых из бюджета, т.е. за счет средств соответствующего бюджета. И кому это надо? Хотя, есть одна догадка…

Исключение СМО из системы ОМС

Исключение СМО из системы ОМС и перераспределение контрольных функций на Страховщика (ФФОМС) было бы адекватным решением в ответ на поручение президента РФ выданного им по итогам июльского заседания государственного совета (п.4.). Для СМО же было бы не плохо сосредоточить свои усилия на развитии ДМС.

Почему в системе ОМС за выполнение одинакового стандарта оказания медицинской помощи медицинским организациям платят по-разному, сильно по-разному. Стандарт один, объем медицинской помощи одинаковый, а деньги разные? Даже среди муниципальных, государственных ЛПУ, что уж говорить про частные.

Если честно, все знают почему, и почему так происходит и почему это не правильно, но об этом не принято говорить на верху вслух… а то денег не будет…

Думаю, на такой вопрос со стороны какого-нибудь главного врача «обиженного» муниципального ЛПУ ответ со стороны органа управления очевиден: «потому что».

В адрес же частной организации ответ я услышал гениальный: Вы частная организация, и поэтому должны за компенсацией недостающих затрат для выполнения стандарта обратится к своим учредителям. Это как же надо рассчитать стандарт, что на него денег не хватает? Ну да, ладно, это другой вопрос, допустим, не хватает… Однако, следуя этой логике, следует признать, что и муниципальное ЛПУ также должно за компенсацией недостающих затрат обратится к своим учредителям, т.е. органам исполнительной власти соответствующего уровня.

Справедливости ради надо заметить, что оно так и делает. И орган исполнительной власти в лице органов управления здравоохранением берет эти деньги из системы ОМС, и покрывает ими свой бюджетный дефицит финансирования ЛПУ. Любимым, преданным, лояльным ЛПУ по – больше, кому то по – меньше… В общем, по своей, им понятным только логике, разумеется, «основанной на экономических расчетах»… и принимается это соломоново решение на тарифной согласительной комиссии, состоящей из тех, кто не обижен.

Но, постойте, система же ОМС общая, для всех равнодоступная, фонд же Федеральный ОМС внебюджетный, специально внебюджетным фондом сделанный, чтобы к бюджетным затратам никакого отношения не иметь. А потому в системе ОМС, за счет средств ОМС за одинаковый объем медицинской помощи должны платить одинаковые деньги. Возможно, если их недостаточно, то платят учредители, но это в равной мере касается всех участников … или нет?

Важнейшим моментом в действующей системе ОМС является искаженный принцип формирования тарифа на оплату медицинской помощи

По своей страховой природе, по своей экономической сути, тариф на оплату медицинской помощи – это страховое возмещение. Учитывая, равенство прав граждан застрахованных по ОМС, предполагается равенство страхового возмещения при наступлении идентичного страхового случая (один и тот же пол, возраст, диагноз, территория оказания медицинской помощи).

Учитывая, что стандарты оказания медицинской помощи едины для всех медицинских организаций, легко предположить, что и стоимость тарифа на медицинскую помощь, выполняемую по единым стандартам, должны быть одинаковы. Однако, сегодня тариф на оказание медицинской помощи считается исходя из сметы затрат ЛПУ – чем больше расходов несет ЛПУ, тем больше тариф на оплату в медицинской помощи в данном ЛПУ.

В различных методиках расчета тарифа это маскируется различными способами, но совершенно очевидно: тариф на оплату медицинской помощи в системе ОМС корелируется со сметой затрат бюджетных ЛПУ.

В процесс страхования в системе ОМС имплантирован бюджетный принцип распределения

Это принцип поддерживается региональными и муниципальными органами власти. Это выгодно, за счет средств ОМС покрываются дефициты бюджетного финансирования здравоохранения на региональном, муниципальном уровне. Именно поэтому практически на всех территориях РФ можно встретить негативное отношение со стороны исполнительной власти к частным медицинским организациям. Вхождение в ОМС воспринимается региональными властями как конкуренция за средства ОМС.

И это – правда, так как региональная власть сегодня представляет не интересы системы здравоохранения на территории, а интересы группы ЛПУ находящихся в государственной, областной, краевой, муниципальной собственности. Все, кто конкурирует с бюджетными ЛПУ, конкурирует с органами управления здравоохранения, т.е. с властью.

Как можно конкурировать с властью?

В результате такой конкурентной борьбы власть нарушает принцип равенства прав и возможностей граждан, застрахованных по ОМС. Например: поликлиническое обслуживание (лечение заболеваний по единому стандарту) ребенка в частной поликлинике компенсируется за счет средств ОМС в размере 155,96 рублей (подушевой тариф в месяц), а поликлиническое обслуживание такого же ребенка, по таким же единым стандартам в МЛПУ – 401,61 рублей подушевой тариф в месяц. Что это? Это негативные признаки конкурентной борьбы, ибо с властью конкурировать невозможно. В этой борьбе власть забывает о гражданах живущих на территории, власть думает, только о тех гражданах, кто приносит доход подведомственной ей, власти организациям.

По существу, исполнительная власть в системе ОМС выступает в лице Заказчика – она определяет тарифы и объемы медицинской помощи в системе ОМС, и представителем Исполнителя – она же, через подведомственные ЛПУ, реализует назначенные ей же объемы медицинской помощи, по назначенным ей же ценам. Что бывает в такой ситуации, знают все.

И что же следует сделать?

Если честно, все знают, что в системе ОМС надо бы разделить функции Заказчика и Исполнителя, оставив только у исполнительной власти только функции Исполнителя, но об этом говорить вслух, на верху, не принято… а то денег не будет…

Следует передать функции расчета тарифа на оказание медицинской помощи в системе ОМС с уровня субъекта федерации на федеральный уровень.

• Отменить тарифные комиссии на уровне субъектов РФ, исключить из функций органов управления здравоохранением на уровне субъектов РФ функцию тарифообразования в системе ОМС.
• Производить расчет тарифов за медицинскую помощь исключительно силами Страховщика – Федерального фонда ОМС.

Установить единую на всей территории РФ форму оплаты за медицинскую помощь реализованную в системе ОМС – исключительно в форме «оплата за медицинскую услугу». Иные формы расчетов принимать как производные от выше принятой.

Иными словами, все просто: Федеральный фонд ОМС, без участия органов исполнительной власти субъектов РФ, устанавливает цену на каждую медицинскую услуг по всему утвержденному действующему перечню медицинских услуг. При этом, при формировании цены медицинской услуги учитываются территориальные коэффициенты. Таким образом, для всех медицинских организаций, действующих на одной территории стоимость оплаты за медицинские услуги в системе ОМС будет идентичной, что обеспечит и равенство медицинских организаций и равенство граждан застрахованных по ОМС. Что и декларирует система ОМС.

Любые медицинские организации, оказывая медицинскую помощь в системе ОМС, руководствуются стандартами оказания медицинской помощи, т.е. перечнем медицинских услуг входящим в стандарт, по утвержденной федеральным фондом ОМС цене за каждую медицинскую услугу. Оказали медицинскую помощь по стандарту – предъявили Страховщику к оплате. Все медицинские услуги, оплаченные Страховщиком – для застрахованных по ОМС оказываются бесплатно, те услуги, которые Страховщик не оплатил, но они были оказаны – оплачивают граждане либо сами, либо через ДМС. Таким образом, станет понятным, что в ОМС платно, что бесплатно.

Вот и все, может быть и не надо рассказывать об этом, там, наверху… а то денег не будет.

4 945 0

Источник: rabtsun.ru

ЧТО ТАКОЕ СМО?

Страховая медицинская организация (СМО) – это компания, выполняющая функции страховщика в системе обязательного медицинского страхования и осуществляющая контроль за полнотой и качеством оказываемых медицинскими учреждениями услуг.

Страховые компании обязаны :

– информировать застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, о праве граждан на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц;

– контролировать объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи;

– выдавать застрахованным лицам полисы ОМС;

– рассматривать обращения и жалобы граждан, принимать по ним меры.

В случае нарушения ваших прав при получении медицинских услуг вы всегда можете обратиться за консультацией по телефону или написать заявление (жалобу) в свою страховую компанию. Наименование СМО, в которой вы застрахованы, указано на вашем полисе ОМС.

В настоящее время в Оренбургской области работают 4 страховые компании:

– Оренбургский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (в связи с объединением компаний в данной СМО также обслуживаются граждане, ранее застрахованные в «ВТБ Медицинское страхование» и «РОСНО-МС»);

– Филиал ООО «СК «ИНГОССТРАХ-М» в г. Оренбург;

– Филиал АО «МАКС-М» в г. Оренбурге;

– Филиал ООО «Капитал МС» в Оренбургской области (в связи с изменением названия в данной СМО также обслуживаются граждане, ранее застрахованные в ООО «РГС-Медицина»).

Источник: www.orenfoms.ru

Страховые медицинские организации (СМО) в системе ОМС

СМО принадлежит к числу участников системы обязательного медицинского страхования (ОМС) наряду с ФФОМС (федеральным фондом ОМС), ТФОМС (территориальными фондами ОМС), лечебными учреждениями. Учитывая то, что пациент сегодня сам выбирает лечебное заведение и поставщика страховых услуг, будет нелишним ознакомиться с принципами деятельности этих организаций. Каковы функции страховой медицинской организации (СМО) в системе ОМС? Какими законодательными документами регулируется деятельность СМО? Какими видами страхования имеет право заниматься СМО?

Законодательная база

На законодательном уровне вопросы функционирования ТФОМС изложены в документе №4543 от 24.02.93г. Федеральный фонд должен координировать деятельность территориальных подразделений и стремиться к тому, чтобы у всех регионов были равные финансовые возможности. Помимо ТФОМС, в регионах функционируют СМО, деятельность которых регламентирована документом №326-ФЗ от 29.11.10 «Об ОМС в РФ». Заниматься каким-либо другим видом страхования, согласно российским законам, СМО не имеют права.

Функции СМО

Страховые медицинские организации в том статусе, который они имеют по состоянию на 2018 год, должны отвечать за организацию медицинской помощи застрахованным гражданам и защиту прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования. К организационным функциям страховой медорганизации следует причислить:

• Заключение договоров об оказании и оплате медпомощи согласно правилам ОМС;
• Контроль объемов и качества медпомощи;
• Оплата услуг медучреждений;
• Выплата регрессов.

В сфере защиты прав застрахованных лиц СМО должны информировать граждан об их правах, предусмотренных системой ОМС, осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц в ходе организации и оказания медпомощи, контролировать соблюдение сроков оказания медпомощи, изучать жалобы застрахованных граждан и оперативно на них реагировать, а также участвовать в досудебной и судебной защите пациентов. Помимо этого, страховые медорганизации должны изучать мнение застрахованных лиц относительно качества полученной медицинской помощи с помощью проведения социологических опросов населения.

Какое место в системе ОМС занимают СМО?

Многие специалисты признают, что после принятия в 2011 году закона об ОМС обязанности СМО несколько изменились. Эти организации теперь не занимаются страхованием, а больше выполняют контролирующие и посреднические функции. Что это означает? Деятельность СМО основана сегодня на заключении договоров об оказании медпомощи и ее оплате, а не на договорах медстрахования.

Денежные средства, накопленные на счетах ТФОМС, распределяются по лечебным учреждениям посредством страховых медорганизаций. За эти услуги СМО взимает определенный процент. Ответственность за финансирование медуслуг несет страховая медицинская организация, но только в рамках базового бюджета, выделяемого ТФОМС. Если этих средств недостаточно, ответственность перекладывается на территориальный фонд. Следовательно, СМО, по большей части, занимается посреднической деятельностью между ТФОМС и медучреждениями и регулирует денежные потоки, выделяемые фондами.

Законодательство РФ выдвигает определенные требования к страховым медицинским организациям, действующим в системе ОМС. Контролирующая составляющая деятельности СМО включает в себя наблюдение за качеством медицинских услуг, предоставляемых лечебными учреждениями застрахованным лицам. Многие СМО имеют в штате отделы по экспертизе качества оказываемых услуг и защите прав пациента. Помимо прочего, эти организации должны контролировать правильность ведения документации, а также взимать штрафы с медучреждений.

Организация работы СМО

Страховая медорганизация, изъявившая желание участвовать в системе ОМС, должна уведомить о своих намерениях ТФОМС до 1 сентября года, предшествующего году, на протяжении которого планируется деятельность. Порядок уведомления медицинских организаций об участии в системе ОМС предполагает, что заявление, оформленное в соответствии с принятой формой, направляется в ТФОМС по электронной почте или вручается лично в бумажном виде. Если заявка сделана в электронном виде, необходимо в течение 7 дней предоставить ТФОМС все подтверждающие документы. После этого фонд размещает информацию об этой СМО в специальном реестре, доступ к которому должны иметь пользователи интернета. Страховая медорганизация может быть исключена из реестра, если:

• Лицензия, на основании которой функционировала организация, утратила силу;
• Организация прекратила деятельность;
• Договор о финансовых обязательствах расторгнут досрочно;
• Документация не представлена в течение указанного законом срока.

Если на территории проживания пациента нет СМО, внесенных в реестр, функции этих организаций возлагаются на ТФОМС. Договор об ОМС заключается между страхователем, роль которого, как правило, выполняет работодатель, и страховщиком, т. е. СМО. Такой договор представляет собой, по сути, соглашение между сторонами, согласно которому страховщик берет на себя обязательства по организации и финансированию качественной медицинской помощи страхователю. В договоре должны быть указаны данные страховщика и страхователя, срок действия соглашения, количество застрахованных лиц, порядок уплаты страховых взносов, а также права и обязанности сторон.

Заключение

Страховые медорганизации в системе ОМС в 2018 году по сути выступают посредниками между фондами ОМС, медучреждениями и застрахованными лицами. Они должны контролировать качество оказываемой гражданам медпомощи и отвечать за ее финансирование. Законодательство Российской Федерации выдвигает определенные требования к страховым медорганизациям, несоблюдение которых может повлечь за собой исключение такой организации из системы ОМС.

Советуем почитать: Контроль за деятельностью СМО в системе ОМС
Рейтинг: 0/5 (0 голосов)
Или звоните нам по телефонам (круглосуточно):

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — позвоните нам по телефону. Это быстро и бесплатно!

+7 (495) 980-97-90(доб.589) Москва, Московская область
+8 (812) 449-45-96(доб.928) Санкт-Петербург, Ленинградская область
+8 (800) 700-99-56(доб.590) Регионы (звонок бесплатный для всех регионов России)
Читать еще

Расходы страховой медорганизации, которая оплачивает услуги врачей, могут возмещаться физическими или юридическими лицами. Это происходит в том случае .

Все страхователи или плательщики страховых взносов классифицируются на ряд категорий, согласно законам об ОМС. Принадлежность к той или иной категории .

Страховая медицинская организация является юридическим лицом, выступающим в качестве самостоятельного хозяйствующего субъекта с необходимым для страхо .

СМО, осуществляющие деятельность в системе ОМС, отвечают за организацию и оплату медицинских услуг, предоставляемых лечебными заведениями застрахованн .

Перейти ко всем статьям Субъекты ОМС и их деятельность

• Фонды ОМС
• Территориальный фонд (ТФОМС)
• Федеральный фонд (ФФОМС)
• Бюджет ФФОМС
• Проведение проверок ФФОМС

• Страховые медицинские организации (СМО)
• Страхователи по ОМС
• Права и обязанности
• Требования к СМО
• Возмещение расходов СМО
• Контроль за деятельностью

• Медицинские организации
• Права и обязанности
• Нецелевое использование средств медорганизациями
• Требования к медорганизациям
• Возмещение средств при нецелевом использовании
• Порядок выхода из ОМС

• Страховой портал.ру
• ОМС
• Страховые медицинские организации (СМО) в системе ОМС

Мы в социальных сетях

Вся информация, представленная на сайте, носит информационный характер и ни при каких условиях не является публичной офертой

• О проекте
• Реклама на сайте

• Контакты и обратная связь
• Пользовательское соглашение

Источник: www.insur-portal.ru