Согласно п. 5 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 N 406н при подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:
1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
свидетельство о рождении;
документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
полис обязательного медицинского страхования ребенка;
2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
полис обязательного медицинского страхования;
3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 «О беженцах»:
Как заполнить заявление
удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;
полис обязательного медицинского страхования;
4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
вид на жительство;
полис обязательного медицинского страхования;
5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
вид на жительство;
полис обязательного медицинского страхования;
6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
полис обязательного медицинского страхования;
7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
Заполняем амбулаторную карту пациента
полис обязательного медицинского страхования;
8) для представителя гражданина, в том числе законного:
документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя;
9) в случае изменения места жительства — документ, подтверждающий факт изменения места жительства.
Источник: vse-documenty.ru
Заявление на прикрепление к поликлинике — образец заполнения
Заявление о прикреплении к поликлинике – это документ, который составляет гражданин, если хочет наблюдаться в определенном медицинском учреждении. На основании письменной просьбы принимается итоговое решение, поэтому важно корректного ее подготовить. Для этого лучше сразу найти заполненный образец.
Как и для чего использовать
Граждане нашей страны имеют право получать медицинскую помощь по месту жительства. Для этого потребуется составить соответствующее заявление. Это можно выполнить как в онлайн-режиме, так и при личном посещении медицинской организации. К сожалению, пока не каждая поликлиника поддерживает функцию подачи заявления через Интернет.
Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Забайкальского края
Прошу принять меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) на медицинское обслуживание.
Я проинформирован о том, что в соответствии со статьей 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» выбор медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин осуществляет, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).
Подпись лица, подающего заявление (представителя застрахованного)_______________
Информация о гражданине, осуществляющем выбор МО:
Фамилия __________________________________Имя ______________________________
Отчество (при наличии)________________________________________________________
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
Пол: муж. жен. (нужное подчеркнуть) Дата рождения:_______________________________
(число, месяц, год)
Место рождения: _____________________________________________________________________________
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
(название государства; лицо без гражданства)
Вид документа, удостоверяющего личность________________________________________
Серия ____________Номер __________________ Кем и когда выдан
Адрес регистрации по месту жительства: субъект Российской Федерации____________________________________________________________________
(республика, край, область, округ)
район _________________________________город __________________________________
населенный пункт ______________________________________________
(село, поселок и т.п.)
улица (проспект, переулок и т.п.) ___________________________________________________________
N дома (владения) ________ корпус (строение) _________ квартира _______________
Дата регистрации по месту жительства ___________________________________________
Адрес места пребывания (указывается для оказания медицинской помощи на дому по вызову)
район _________________________________город __________________________________
населенный пункт ______________________________________________
(село, поселок и т.п.)
улица (проспект, переулок и т.п.) ___________________________________________________________
N дома (владения) ________ корпус (строение) _________ квартира ___________________
№ полиса ОМС ___________________________ Наименование СМО, застраховавшей гражданина___________________________________________________________________
Наименование медицинской организации, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления____________________________________________________________________
Сведения о представителе гражданина:
Фамилия __________________________________Имя ______________________________
Отчество (при наличии)________________________________________________________
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
Отношение к гражданину___________________________________________________________________
Данные о документе, удостоверяющем личность представителя:
вид документа _______серия ______ номер __________кем и когда выдан________________________________________________________________________
Контактная информация:
Телефон (с кодом): домашний ___________________ служебный ____________________
Адрес электронной почты _____________________________________________________________________________
Подпись лица, подающего заявление (представителя застрахованного)_______________
Дата подачи заявления___________________
Заявление принял: ____________________________________________________________
(подпись представителя медицинской организации) (расшифровка подписи)
(число, месяц, год)
Главная Бланки и письма Бланк заявления на прикрепление
Источник: zabtfoms.ru