• Все страховые взносы на обязательное медицинское страхование, которые платят работодатели, перечисляются в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования — ФФОМС .
• ФФОМС распределяет деньги по территориальным (региональным) фондам обязательного медицинского страхования — ТФОМС.
• ТФОМС распределяет деньги между страховыми компаниями .
• Страховые компании оплачивают услуги медицинских организаций .
• Часть помощи финансируется непосредственно из бюджета : например, помощь людям с психиатрическими заболеваниями, лечение СПИД/ВИЧ по принципу сметного финансирования : медицинские учреждения подают заявку и получают деньги.
2. Как определяется, кто, сколько и за что платит?
Есть документ, называется «Территориальная программа государственных гарантий», в котором прописывается, что и из каких средств оплачивается. Помимо всего прочего, там указана средняя сумма средств, которые государство готово потратить на лечение в амбулаторных условиях, в стационарных условиях, на вызов скорой помощи и так далее. Невероятно, но факт: лимит, выше которого государство не будет платить за одного застрахованного в день, в месяц или в год, не обозначен!
Все, даже бедные платят за медицину дважды. Как нас к этому вынуждают?
3. Получается, раз лимита нет, то сколько человек будет болеть, столько государство и обязано потратить на его лечение?
Население России — 146 млн человек. Все деньги, которые есть в ФФОМС, по разным видам помощи делят на эту цифру. Получается некая средняя сумма. Предполагают, что гражданин получит услуги на эти деньги. Но один человек сходит в поликлинику 15 раз, а другой ни разу.
Как быть? Сейчас на каждого гражданина выделяют определенную сумму на амбулаторную помощь, определенную сумму на вызов скорой помощи, определенную сумму на нахождение в стационаре. Все это установлено как некая усредненная величина. Но при этом формально никто не ограничивает пациента количеством обращений. «Выходить» полис нельзя — потолка нет.
4. Так сколько государство готово на меня потратить?
Зависит от того, где вы живете. Способы финансирования и тарифы очень сильно отличаются от региона к региону. Есть основополагающие вещи, которые установлены для всей страны, а дальше все зависит от того, какие особенности характерны для каждого из регионов.
Сумма, которую медицинское учреждение получит от ТФОМСа, зависит не от того, сколько на самом деле стоит та или иная медицинская опция, а от того, сколько регион готов на это потратить. Есть более богатые регионы, есть менее богатые. В Челябинске на амбулаторную помощь закладывается 195 рублей в месяц, в Белгороде – 240, в Москве – 560.
Каждый регион сам выбирает приемлемый для себя размер и соответствующий его структуре медицинских учреждений способ финансирования. К тому же, в расходах медицинских учреждений до 80% занимает заработная плата: Белгородской области средняя зарплата врача 45 тысяч рублей, а где-нибудь в Салехарде 90 тысяч. Конечно, там и тарифы будут разные. Сейчас почти везде в Российской Федерации действует подушевое финансирование амбулаторной помощи: на каждого человека приходится некий объем средств в месяц. Где человек хочет лечиться, туда эти деньги и идут.
ЖИТЕЛИ ЛАТВИИ СТАЛИ НАМНОГО БОЛЬШЕ ПЛАТИТЬ ЗА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ…
5. Но есть регионы, где эта система не работает. А что тогда работает?
Теоретически подушевое финансирование должно быть введено по всей стане, но при этом сделана оговорка, что существуют дополнительные способы оплаты оказанных медицинских услуг, в том числе по посещениям. И, например, в Петербурге оплата осуществляется по посещениям.
То есть, человек два раза пришел к терапевту, два раза к педиатру, и за каждый раз медицинская организация получает за этого пациента деньги по установленному тарифу. В регионах такой способ оплаты тоже есть — он обычно используется при расчетах между медицинскими организациямися. Динамика такая, что все больше и больше видов помощи включается в ОМС.
Из-за этого возникает большая проблема — перекос финансирования: федеральные медицинские центры априори получают больше квот на проведение высокотехнологических процедур, нежели региональные. Высокотехнологичные исследования типа КТ и МРТ теперь в тарифе амбулаторной помощи, и здесь существуют искусственные ограничения. КТ и МРТ включены в подушевое финансирование, и квот на них не выделяется, а это очень дорогостоящие процедуры. И тут вступают в действие протоколы: если пациент онкологический, то ему положено по протоколу раз в полгода делать МРТ, и его делают, но если пациенту МРТ делать не обязательно, то существует большой соблазн отказать в процедуре, так как это дорого.
6. Можно ли назвать работу ОМС в рамках ныне существующего российского здравоохранения успешной?
Российское здравоохранение – это огромное запущенное хозяйство. Оно завязло в дремучей системе Семашко 1930-х годов, которая была заточена прежде всего под борьбу с ростом инфекционных заболеваний в голодное военное и послевоенное время. Система все еще не адаптировалась к текущим потребностям, поэтому требует избыточного финансирования.
Нужен современный менеджмент, чтобы с этим бороться. Нынешнее министерство много ругают за оптимизацию здравоохранения. Понятно, почему : у тебя была больница, пусть и плохая, а ее закрыли и открыли хорошую, но за 10 километров. Но медицина в других странах так и работает!
Если будут решены вопросы с логистикой и маршрутизацией больных, в том числе экстренных, оптимизация коечного фонда не ухудшит качество помощи. Когда здравоохранение перейдет к рациональному хозяйствованию, то часть финансирования может быть переведено в профилактику, на которую, как и на редкие заболевания, денег сейчас критически не хватает.
Три самые главные проблемы нынешней системы здравоохранения — нерациональное хозяйствование, общая неграмотность и неэффективное наследие в виде устаревшей инфраструктуры. Эти три проблемы ведут к тому, что до людей, бывает, деньги просто не доходят. При этом пациенты порой воспринимают врача как продуктовый магазин и очередь часто забита людьми, которым скучно и одиноко.
Но это — не медицинская проблема. Однако же и она тоже оплачивается из резервов ОМС. В общем, вывод очевидный: повысить эффективность довольно логичной системы ОМС можно лишь стараниями трех сторон — государства, медиков и нас, пациентов.
Если вы считаете, что эта информация может быть кому-то полезной, поделитесь ею.
Подписывайтесь на наш канал. Обещаем, скучно и страшно не будет!
Источник: dzen.ru
Откуда берутся деньги в системе ОМС, или Кто платит за ваше здоровье?
Мало кто задумывается о том, что медицинские и пенсионные страховые взносы – это чуть ли не единственная возможность поддержать свое здоровье сегодня и обеспечить достойную старость в будущем. Не так давно Минтруд России выявил печальный факт: в стране насчитывается около 20 млн. россиян, которые находятся в трудоспособном возрасте (18-60 лет), но не платят за себя страховые взносы по разным причинам.
Этот факт окончательно убедил отраслевых экспертов и государственных чиновников в том, что настала пора легализовать рынок труда и создать для каждого жителя страны свой персональный страховой накопительный счет. К нему будут привязаны банковские карты, также он предоставит возможность отслеживать пенсионные отчисления, накапливать взносы на ОМС, оплачивать медицинские услуги, покупать лекарства и т.д.
Самое удивительное в этом деле даже не количество неплательщиков, а то, что за 25 лет внедрения систем социального страхования так и удалось сосчитать, кого и в каком количестве нужно застраховать.
Рассмотрим, к примеру, систему здравоохранения. Сегодня мы видим большое количество неплательщиков, не всегда высокую дисциплину регионов по уплате платежей за неработающих граждан, а также необоснованно низкий тариф взносов, которые в ОМС перечисляет работодатель (пока лишь 5,1%, когда необходимо порядка 8-9%).
Все это не позволяет нам создать полноценную систему медицинского страхования в России, которая уже столько лет успешно работает во многих других странах. Одним из реальных инструментов решения вышеперечисленных задач является система персональных социальных счетов, в частности медицинских, которые уже сегодня можно внедрять для каждого гражданина нашей страны.
Рассмотрим идеальную модель социальных счетов. Страховые средства формируются за счет поступлений из нескольких источников: отчислений государства, работодателей, собственных отчислений в виде процента от заработной платы, а также добровольных поступлений.
Только при наличии на персональном счете денежных средств, гражданин (по аналогии с ОСАГО) имеет право получать ту или иную услугу или купить лекарство, так как только в этом случае его страховая компания имеет возможность перечислять за него деньги медицинским организациям (за исключением, пожалуй, экстренной медпомощи, онкологии, пересадки органов и тканей, в т.ч.костного мозга, т.е. особо дорогих манипуляций и операций, которые должны финансироваться за счет бюджета).
Может показаться, что это жестоко и не отвечает практике гражданской солидарности. Но если речь идет о миллионах неплательщиков, по сути это означает, что они находятся вне системы ОМС, но претендуют со ссылкой на Конституцию на бесплатную медицинскую помощь, для обеспечения которой не заплатили ни гроша государству, фондам или страховщикам.
За них это делаем мы с вами, ограничивая свои возможности получения широкого спектра медицинских услуг. Приведу актуальный пример. В последнее время онкологи говорят, что скоро им придется предлагать своим пациентам альтернативные пути лечения, так как они вынуждены работать по экономически неоправданному тарифу.
На одну душу населения в год у нас выделяется чуть больше 8 тыс. рублей в системе ОМС, однако известно, что только один курс химиотерапии может стоить до 1,5 млн. рублей. За счет каких же средств страховая компания в рамках ОМС может гарантировать покрытие такого дорогостоящего лечения?
То есть само понятие «социальное страхование» получается экономически извращено. Оказывается, что наша страховка в данной ситуации финансово не обеспечена. То есть мы приходим к тому, что конституцию в части обеспечения государственных гарантий придется пересматривать с поправкой «в пределах средств, выделяемых государством».
И только тогда, когда медицинские полисы будут обеспечены средствами с накопительных индивидуальных счетов, люди будут заинтересованы отчислять деньги на свое здоровье, смогут лично распоряжаться и самостоятельно контролировать свои финансы.
Лечение по ОМС, нужно ли платить или доплачивать и за что при лечении по ОМС
Лечение по ОМС и по квотам или лечение за деньги в государственных или частных медицинских учреждения два полюса в получении медицинской помощи в России. Для простоты описания в своих текстах в Хрониках здравоохранения я также их разделял. По факту это серьезное упрощение — система здравоохранения построенная в России лишь в редких случаях позволяет лечиться по ОМС и квотам и ни за что не доплачивать. Также критично понимать что лечение по ОМС и квотам — не бесплатное, а оплаченное перечислениями в фонды обязательного медицинского страхования. Работодатели платят 5.1% от зарплаты работника, что весьма немалые деньги, с учетом того что платят за всех работающих граждан.
В этом материале попробую собрать основные момент за что нужно и не нужно платить при лечении по ОМС официально или врачу.
Тема была затронута в материале про лечение грыж:
На одном заболевании о всех аспектах проблемы не рассказать, так что детализирую тему в отдельном материале.
Когда при лечении ОМС может возникнуть доплата
Если возникает разговор об оплате, почти всегда нужно уточнять что положено по ОМС. Программы ОМС региональные — в разных регионах России они разные. Уточнять нужно в страховой компании или в региональном министерстве/департаменте здравоохранения. К тому что вам говорят в медицинском учреждении нужно относиться критически, там легко могут дезинформировать.
За что платить при лечении по ОМС
Возможная оплата возникает по трем основным направлениям:
1. Оплата дополнительных процедур и услуг при лечении по ОМС
В программу ОМС может быть не включено что-то что имеет смысл сделать, например, пластику пупка при герниопластике (смотрите материал, ссылка приведена выше) или коррекцию деформации носа при коррекции носовой перегородки.
2. Оплата материалов при лечении по ОМС
Могут быть ситуации когда необходимые материалы предлагаемые по ОМС (закупаются в «ценовых тендерах») недостаточно качественные и имеет смысл заплатить за их замену.
3. Оплата медицинских препаратов при лечении по ОМС
Каких-то лекарств может не быть (это незаконно, но реальность) или используются непонятные дженерики, опять же возникает вопрос оплаты.
Давать советы сложно, в каждом конкретном случае нужно изучать ситуацию и принимать взвешенное решение. Часто доплатить имеет смысл.
Лечение по ОМС и оплата
Лечении по ОМС примеры когда возникает доплата
Несколько примеров из разных областей оказания медицинской помощи по ОМС.
Лечение по ОМС — стоматология — за что нужно платить или доплачивать при лечении
1. материал пломбы при лечении по ОМС
Пример полуразвода (цитата):
— Потом нужно будет пломбировать. Бесплатные пломбы – отечественные, а ультрасветовые – по 3500 рублей и 150 рублей за полировку, — говорит Нона Авакян.
Скорее всего отечественные пломбы тоже ультрасветовые и скорее всего за деньги поставят их же.
2. Обезболивание при лечении по ОМС
Обезболивание при лечении зубов очень характерная тема. Доводилось читать на странице писателя и публициста в FB что обезболивания не включено в программу ОМС Ленинградской области для детей (трудно поверить). Классика это лечение без обезболивания в «исправительная колониях» и тюрьмах, тут сложно что-то добавить, там массово нарушаются права людей так что это возможно.
По факту обезболивание включено в ОМС почти всегда.
«Этот анестетик лучше»: как стоматологи разводят россиян
«Классический развод»: как стоматологи обманывают на анестезии
Лечение по ОМС — оториноларингология — коррекция носовой перегородки — за что доплачивать
Коррекция носовой перегородки — стандартная ОМС операция, при этом ринопластика (коррекция деформации носа) может быть включена в операцию, а может и нет. Часто что будут делать по ОМС определяется тем что написано в 57 форме.
Лечение по ОМС — офтальмология — замена хрусталика
Неоднократно доводилось читать что сама операция «бесплатная» по ОМС, но нужно оплатить хрусталик. Это всегда нужно уточнять (в страховой и в министерстве/департаменте здравоохранения), так как по сути выглядит как жесткий бред.
Лечение по квотам на Высокотехнологичную Медицинскую Помощь (ВМП) и деньги
Ситуация с лечением по квотам принципиально не отличается от лечения по ОМС. Но нюансы конечно есть. Первый нюанс — высокотехнологичное лечение дорогое и суммы доплаты могут быть высокими, речь может идти о сотнях тысяч рублей. Второй нюанс — высокотехнологичная медицинская помощь часто требует оперативной срочной диагностики, часто дорогой. Квоту на диагностирование не дают (квота только на лечение) из-за этого приходится платить.
Тема подробно разобрана в нескольких материалах хроник здравоохранения:
Платить или не платить и за что врачу при лечении по ОМС
В заключении не могу пройти мимо наиболее щекотливой темы — денег врачу напрямую. В СССР и России при гибридной системе здравоохранения и огромном дефиците возможностей получить качественную медицинской помощь деньги возникали постоянно. Часто деньги заменяла контакты, что тоже скажем так имеет подвохи. В текущих реалиях в некоторых случаях давать врачу деньги имеет смысл.
Вымогание денег и благодарность врачу
Часто речь идет о банальном вымогании денег, если есть выбор, то связываться с подобными медицинскими услугами я не советую. Часто выбора нет.
Более мягкий вариант разговора с врачом — можно сделать то-то и то-то, это будет стоить столько, есть и другой вариант стоит столько-то, может быть корректным. По возможности всегда имеет смысл получить как минимум два мнения и только после это принимать решение.
Также врачом может быть озвучено что для качественного результата нужно то и то, это вполне корректный разговор.
Благодарность врачу
«Благодарность» это то что не оговаривается до лечения. В некоторых случаях общаясь с пациентом врачи могут явно не поднимать тему денег, но ожидать их, некоторые врачи деньги не берут принципиально.
Зачем врачу нужны деньги
Зарплаты врачей в России, скажем так разные, сильно зависят от специальности и региона.
2. На оплату различных медицинских товаров
Пару примеров чтобы было понятно о чем идет речь. Хирурги регулярно оперируют инструментами которые покупают за свои деньги (так как клиника не закупает по тем или иным причинам к чему они привыкли, то что закупают не устраивает). Мне, к примеру, врач ставил свои катетеры, после того как больничный оказался бракованным.
Иногда покупается и более сложное оборудование, на уровне аппаратов УЗИ, нужно такое оборудование чтобы ни к кому не обращаться. Наличие собственного аппарата резко упрощает и улучшает лечение.
Почему лечение по ОМС совсем не бесплатное:
Опубликовано 13.12.2020, версия 1.2 от 13.12.2020
Поддержать Хроники здравоохранения и Рулимс!
Если Хроники здравоохранения и Рулимс помогли вам или позволил сэкономить в чем-то, помогите и ему! Буду благодарен за любые суммы. Перевести можно как с банковской карты, так и из Яндекс.Деньги (необходимо выбрать нужный способ оплаты). Полученные средства позволят развить ресурс, поднимать новые темы и возможно предложить новые сервисы.
Если вы не можете воспользоваться предлагаемыми способами перевода, поддержите близкий мне Благотворительный фонд Предание. У них доступны практически все имеющиеся способы приема средств.
Также можно помочь опубликовав ссылку на материал или на Рулимс (http://www.rulims.ru) в вашей любимой социальной сети, блоге или форуме. Особенно был бы благодарен за блоги и форумы, заранее огромное спасибо. Так же буду благодарен за участие в группах Рулимс в социальных сетях. И исключительно благодарен за перепосты интересных вам материалов в ваши блоги и форумы.
Для развития проекта так же очень полезны комментарии и примеры из вашего опыта. Для комментариев лучше зарегистрируйтесь на Рулимс. Форма регистрация на сайте максимально простая. Предполагаются сервисы только для зарегистрированных пользователей.
Подробней почитать как можно помочь ресурсу можно на странице Поддержка и участие в проекте.
Медицинский раздел на Рулимс
Медицине и здравоохранению на Рулимс посвящено несколько десятков текстов:
Охватывается максимально широкий круг тем, несколько примеров.
Источник: rulims.ru